Santé

Mieux comprendre vos décomptes de Sécurité sociale

La Sécurité sociale rembourse différemment les frais de santé suivant la gravité de la maladie, le respect ou non du parcours des soins coordonnés. Le point sur la situation.

Tarif conventionnel

C’est le tarif qui sert de base de calcul aux remboursements de la Sécurité sociale. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de vos consultations égal à 70 % du tarif conventionnel sauf pour les personnes prises en charge à 100 %, maladie longue durée, femmes enceintes, personnes affiliées à la CMU ou l’AME (Aide Médicale de l’Etat).

Médecin traitant

vous devez consulter en premier lieu votre médecin traitant, sauf exceptions (urgence, éloignement, accès direct à certaines spécialistes : gynécologues, pédiatres, dentistes…). A défaut :

  • le remboursement de votre consultation est diminué de 20 %,
  • le prix de la consultation peut être majoré (17,5 % du tarif conventionnel au maximum).

Tarif des médecins

Secteur 1

Correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d’assurance-maladie. La complémentaire santé rembourse la part complémentaire non prise en charge par la Sécurité sociale. Les médecins en secteur 1 peuvent avoir des dépassements d’honoraires, non remboursés par la Sécurité sociale.

Secteur 2 dit “secteur conventionné à honoraires libres”

Les tarifs pratiqués sont libres et fixés par le médecin. La Sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base : si la consultation du médecin généraliste est de 50 €, la Sécurité sociale remboursera 70 % de 22 €, soit 15,4 € moins 1 € (participation forfaitaire), soit 14,4 €. L’assurance complémentaire peut prendre en charge une partie ou la totalité du remboursement selon son taux de remboursement : 100 %, 200 %, 300 %…

Secteur 3

les médecins exerçant en secteur 3, en dehors du système conventionnel, représentent environ 500 médecins en France. La caisse d’assurance-maladie rembourse le malade sur la base d’un tarif dit d’autorité soit environ 1 €.

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